Dessa inlägg finns:
Diabetes - en kärlsjukdom (Kent Forsén, 2001-01-01)
>
|
Titel: Diabetes - en kärlsjukdom Från: Kent Forsén Datum: 2001 01 01 |
|
Detta är en del av en rapport från
American Society of Hypertension (ASH) som publicerades i den senaste
utgåvan av BLODTRYCKET (nr 4, 2000).
Den aktuella översiktsföreläsningen av Bryan Williams var mycket uppskattad
Diabetes - en kärlsjukdom
En av de mest uppskattade föreläsningarna vid årets ASH-möte hölls av professor Bryan Williams, Leicester, när han under en plenarsession och diabetes, hypertoni och kärlskada över-tygande beskrev diabetes som en kärlsjukdom. Patofysiologiska mekanismer förklarades på ett sätt som fick
flera åhörare att spontant säga "nu föll pusselbitarna på plats". De flesta patienter med diabetes avlider i kardiovaskulär sjukdom, ofta för tidigt. Diabetes klassificeras vanligen som en endokrin sjukdom, men då de kliniska
komplikationer som drabbar diabetespatienter företrädesvis är vaskulära, menade B W att diabetes kan betraktas som en kärlsjukdom. Diabetes är en stark oberoende kardiovaskulär riskfaktor. Samtidig hypertoni ökar risken ytterligare och accelererar därmed utvecklingen av både mikro- och makrovaskulär sjukdom. Den hypertone diabetespatienten är dessutom ofta
belastad med andra riskfaktorer, t ex övervikt.
Epidemiologiska data från t ex den amerikanska MRFIT-studien, visar att diabetiker redan vid 120 mm Hg systoliskt blodtryck befinner sig på ungefär samma risknivå som en icke-diabetisk population vars systoliska blodtryck är 170 mm Hg. Risken för t ex koronar hjärtsjukdom bland diabetiker är mer än fördubblad vid samtidig hypertoni.
Mikrocirkulationen är normalt skyddad mot tryckförändringar genom
autoreglering av blodflödet. Hos diabetiker är autoregleringen störd,
vilket medför att varje givet systemtryck leder till abnorm förhöjning av det mikrovaskulära trycket och redan en liten höjning av systemtrycket kan ge uttalad mikrovaskulär tryckstegring. Hemodynamisk belastning spelar
sannolikt en avgörande roll vid utveckling av mikroangiopati, särskilt i samverkan med metabola störningar, framförallt hyperglukemi. Försämrad
autoreglering kan således förklara varför diabetespatientens
mikrocirkulation är så utsatt för skada vid hypertoni. B W påminde om att de flesta typ 2-diabetiker är hypertensiva, ca hälften redan när diagnosen ställs och i senare sjukdomsskede har drygt 80 % av patienterna blodtryck som är över 140/90 mm Hg. Egna data från vasometri med laserteknik, där man
undersökt blodflödet i retinala kärl hos patienter med diabetes och hos
icke-diabetiker, före och efter ökning av systemblodtrycket genom infusion av adrenalin, visades. Diabetiker med relativt god glukemisk kontroll hade
fungerande autoregulation vid normalt systoliskt blodtryck. Så snart trycket började stiga avtog dock autoregulationen snabbt. Diabetiker med dålig metabol kontroll saknade helt autoregulation. Hos dessa patienter
fortplantar sig således systemblodtrycket direkt till cirkulationen i retina, njurar, hjärna, o s v, medan icke-diabetikernas retinala cirkulation
är skyddad av autoregulation.
Försämrad blodtrycksreglering är en faktor som kan förklara varför
diabetiker utsätts för ökad tryckbelastning med abnorm blodtrycksprofil under dygnet, redan vid till synes normalt klinikblodtryck. Ambulatorisk
tryckmätning under 24 timmar visar att den fysiologiska nattliga sänkningen är mindre uttalad eller saknas. Det är även känt att diabetiker svarar med
överdriven tryckökning på olika pressorstimuli och stress. Även detta sker hos patienter med normalt klinikblodtryck. Vilken är då mekanismen bakom försämrad blodtrycksreglering? Patienter med kraftigt störd eller ingen
autonom funktion, som vid denerverade hjärtan efter transplantation, vid diabetesnefropati eller svår icke-diabetisk neuropati, har uttalade
störningar av blodtryckets reglering under dygnet, talande för att autonom funktion har avgörande betydelse för blodtrycksregleringen.
Autonom dysfunktion kan förklara inte bara förekomsten av autonom neuropati, utan även oregelbundna svängningar och obalans mellan sympatisk och parasympatisk nervaktivitet under dygnet med störningar av blodtryckets
variabilitet och dygnsrytm och förminskad blodtryckssänkning om natten. I egna studier hade balansen mellan sympatisk och parasympatisk nervaktivitet under 24 timmar undersökts på 60 normotensiva typ 1-diabetiker. Alla saknade
tecken på klinisk mikroangiopati, hade fått diagnosen inom de senaste 2 åren och var under 40 års ålder, således i tidigt sjukdomsskede. Jämfört med icke-diabetiska kontroller visades en massivt ökad sympatikusaktivitet och nästan helt frånvaro av parasympatikusaktivitet, således en nästan omvänd
sympatovagal balans redan tidigt hos dessa relativt nydiagnostiserade
diabetiker. Klinikblodtrycket var normalt, men inte blodtrycksprofilen under dygnet. Ingen skillnad under dagen, men ökat blodtryck och puls med nästan 10 slag/min under natten. Om denna störning av autonom reglering med förändring av blodtrycket är kliniskt relevant, kan det förväntas att
organskada skall utvecklas tidigt hos dessa patienter. Bestämning av index för vänsterkammarmassa visade signifikant samband mellan autonom
dysfunktion och vänsterkammarmassa, men inte mellan klinikblodtryck och
vänsterkammarmassa. Enligt B W är dessa diabetiker inte normotensiva.
Studier visar även att de tidigt har tecken på diastolisk dysfunktion och
han menade att det här handlar om tidigt uppträdande av hypertensiv
kardiomyopati. Liknande studier görs nu på typ 2-diabetiker. Många patienter som utvecklat mikroalbuminuri betraktas som normotensiva, trots att de har
tecken på autonom dysfunktion med otillräcklig nattlig blodtryckssänkning och överdrivet svar på pressorstimuli. Patienterna har ofta nedsatt
baroreceptorkänslighet. Ambulatorisk tryckmätning visar att deras hjärtan
får arbeta med förhöjd belastning och blodtrycket stiger ett par mm Hg
årligen. Vid proteinuri har processen progredierat och betydande organskada är vanlig.
Som följd av strukturella förändringar minskar de stora kärlens elasticitet med åldern, den systoliska pulsvågen möter ökat motstånd och det systoliska
blodtrycket stiger. Ökat systoliskt arbete med ökad väggtension är en
mekanism som med tiden ger nedsatt vänsterkammarfunktion. Analys av
pulsvågen som indirekt mått på den vaskulära elasticiteten hade gjorts på ett stort antal individer. Förstärkt systole kunde relateras till ökad vaskulär stelhet och bland diabetikerna var den systoliska förändringen mer uttalad, än bland icke-diabetiker i varje åldersgrupp. Endoteldysfunktion, ökad oxidativ stress och kärlväggens matrixackumulation, kan spela en viktig roll för utveckling av ökad kärlstelhet. Beräkningar visade att diabetes påskyndar det vaskulära åldrandet ungefär 20 år. Detta, menade B W, förklarar varför systoliskt blodtryck och pulstryck stiger tidigare hos typ
2-diabetiker än i en icke-diabetisk population. Det kan även förklara den ökade benägenheten bland typ 2-diabetiker att utveckla
vänsterkammarhypertrofi vid varje givet blodtryck och en stor del av den hjärtsvikt som utvecklas hos dessa patienter med tiden, jämfört med en icke-diabetisk population.
B W betonade att diabetes är en hemodynamisk sjukdom. Obduktionsmaterial från diabetiker som avlidit med unilateral njurartärstenos, visar att
nefropati utvecklas endast i den njure som utsätts för tryck, medan stenosen skyddar den andra njuren. Båda njurarna exponeras för hyper-glukemi och aktiverat RAAS, men endast en utsätts för ökat tryck och det är den njuren som tar skada. Som ytterligare belägg åberopades den imponerande skyddseffekt som blodtryckssänkning visades ha i den uppmärksammade United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS).
I denna undersökning jämfördes
en grupp typ 2-diabetiker som fick sitt blodtryck sänkt till 144/82 mm Hg med en grupp vars blodtryck var 154/87 mm Hg. Båda grupperna fick samtidigt intensiv blodsockersänkande behandling. Risken för diabetesrelaterad död
samt diabetesrelaterade mikro- och makrovaskulära komplikationer minskade dramatiskt i den första gruppen. UKPDS visade vidare att blodtryckssänkning är viktigare än blodsockersänkning för dessa patienter. Sammanfattningsvis
föreligger vid diabetes och samtidig hypertoni vanligen en ansamling av
kardiovaskulära riskfaktorer. Störningar av blodtryckets reglering
uppkommer tidigt. Det mikro-vaskulära skyddet är försämrat genom störd autoreglering och redan mild hypertoni ger upphov till mikroangiopatier. De stora kärlens elasticitet avtar prematurt med ökad risk för kardiovaskulär
morbiditet och mortalitet. Mot denna bakgrund hävdade B W -- "There really is no such thing as a normotensive diabetic".
Kent Forsén
Pharmacia
NyhetsINFO 2001 01 01
www red DiabetologNytt
http://www.sdn.nu//pass/forum/index.cfm?threadID=1188